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低齡兒體外循環的圍術期護理
【摘要】 目的 簡述149例1歲以下小兒先心病患兒的圍術期護理。方法 對149例先心病手術患兒的圍術期護理措施的觀察。結果 134例治愈出院，死亡15例，其中VSD伴重度肺動脈高壓5例;TOF 5例，TGA 3例;完全房室管畸形1例;完全型肺靜脈畸形引流1例。單純VSD、ASD無一例死亡。結論 護士扎實的理論基礎、良好的溝通技能、豐富的臨床經驗、果斷的判斷能力、嫻熟的配合技巧都是保證手術成功的關鍵。
【關鍵詞】 小兒先天性心臟病 圍術期監護 護理措施及體會
隨著小兒先天性心臟病(CHD)診治技術的進步，手術年齡日趨低齡化。嬰兒期即對先心病實施手術根治，預計成人先天性心臟血管病就將逐漸減少。然而先心病的小兒，病理生理變化大，發育差，因此除了手術技巧，麻醉體外循環技術外，科學的圍術期監護亦有其獨特性。本文對第三軍醫大學新橋醫院2005～2007年3月收治的149例1歲以下小兒先心病手術患兒的護理措施進行回顧總結。
1 資料和方法
1.1 一般資料 在149例患兒中，男 89例，女60例，年齡2天～1歲，平均(7±0.97)天;體重2 600～9 000 g，平均(6 800±1 940)g，平均準備時間3天，術后監護時間2天，住院時間14天。
1.2 手術種類 室間隔缺損(VSD)99例(其中伴有中～重度肺動脈高壓14例)，房間隔缺損(ASD)14例，肺動脈瓣狹窄(PS)3例，完全肺靜脈異位引流3例，法洛四聯征(TOF)17例，右位心、單心室2例，完全房室管畸形3例，右冠狀動脈右室漏2例，完全大動脈轉位(TGA)6例。
1.3 手術方法 麻醉后胸骨正中切口，常規建立體外循環，降溫。阻斷主動脈后灌注4 ℃冷心肌保護液，壓力30 mm Hg，速度160～200 ml/min，首次量15～20 ml/kg)，每隔20 min追加一次，為首劑量的12。根據患兒年齡、VSD位置和ASD大小，經右房或肺動脈，用Dacron或心包補片修補。升溫、主動脈開放，心臟復跳，自主循環穩定后停體外循環，常規超濾10 min左右至紅細胞壓積(HCT)達30%以上，中和肝素，分別拔管、止血及關胸。
1.4 轉流時間 最短28 min，最長237 min，平均87.5 min，主動脈阻斷時間最短0 min，最長140 min，平均46.1 min。
1.5 心臟復跳情況 開放循環后心臟自動復跳127例，電極復跳22例。
2 結果
134例治愈出院，死亡15例，其中VSD伴重度肺動脈高壓5例;TOF 5例，TGA 3例;完全房室管畸形1例;完全型肺靜脈畸形引流1例。單純VSD、ASD無一例死亡。
2 護理體會
2.1 術前訪視 術前1日巡回護士去病房，閱讀病例、探視及向其家屬了解患兒情況，摘錄有關檢查數據，做到心中有數?；純耗挲g小，體重低，護士通過形體語言如觸摸安撫、面帶微笑地與患兒接觸，避免了患兒年齡小不能核對姓名而發生差錯。需向家長講解禁食禁飲的必要性，防止麻醉中出現誤吸(一般嬰幼兒禁食4 h)，由于嬰幼兒耐受饑餓的能力差，患兒擇期手術宜排在上午第一臺為宜[1]。
2.2 手術間及物品的準備 小兒體溫受外界影響，所以接患兒入室前先把溫度調高2 ℃～4 ℃，相對濕度保持不變(60%)。術前手術床上鋪好變溫毯，降溫時，巡回護士在體外循環開始時，在患兒頭部置冰袋，同時將室溫迅速下調至16 ℃;到心內操作完畢開始升溫時，即撤除頭部冰袋，改用38 ℃濕毛巾敷于頭部，以協助升溫，室溫上調至24 ℃～26 ℃。冬季輸液、輸血可使用加溫器，避免輸入大量冷液體。為了控制液體的入量，輸液使用精密可控制流量的輸液器。調節血壓的藥物更應該精確，用50 ml空針抽取經輸液泵滴入。另外備22號動脈留置針，肝素溶液，行橈動脈穿刺。
2.3 麻醉前、后的配合 心臟手術應避免患兒哭鬧加重缺氧，術晨患兒由家屬陪伴到手術室門外，待麻醉準備工作完畢后，經過查對根據患兒的體重及麻醉醫生的醫囑，給予氯胺酮(5～6 mg/kg)肌內注射，待患兒入睡后抱入手術間，立即建立靜脈通道。在麻醉誘導中要協助麻醉師注意患兒呼吸，血壓，心電圖等變化。為避免各種刺激，患兒的導尿，測肛溫、鼻咽溫，動脈及深靜脈穿刺可在麻醉后進行。
2.4 手術體位 患兒置平臥位，胸骨用軟枕墊高5 °～15 °，肘、踝和肩胛等突出部位用軟墊保護。一方面有利于手術野的暴露，便于操作;另一方面小兒皮膚嬌嫩，長時間皮膚受壓容易引起壓瘡。
2.5 術中出入量的管理 患兒體外循環手術危險性大，需開放的靜脈通道多，要求護士有熟練的穿刺技術和經驗。嚴格控制入液量，10 kg 以下的患兒尤為重要，避免鹽水輸入過多，配制藥物時均用葡萄糖注射液稀釋[2]。輸液量均由小兒血液循環較成人快，短時間內大量液體進入體內造成肺水腫、心衰等并發癥。在體外循環中，應將所有靜脈通道控制到最小化，保證通道暫時關閉。手術中尿量的觀察成為護理工作的重點之一，保持血鉀濃度在正常范圍，可根據血氣結果和見尿補鉀的原則，500 ml尿量補1～2 g。術中及時向麻醉醫生和轉流醫生匯報轉流前、轉流中，及停體外循環后的入液量及尿量。輸血量的多少應根椐年齡、體重、心臟類型及出血量和動靜脈的變化來決定，既要防止輸液過少所致的低血容量，又要防止輸液過量加重心臟負擔。我們的做法是對有全血的紗布過秤定量，對吸引瓶內及其他含血液體測Hb然后推算其血量。
2.6 監測生命體征 術中監測心電、呼吸、有創動脈壓、經皮血氧飽和度、三路體溫、尿量及心內壓力等。巡回護士注意觀察監護儀數據，與手術、麻醉、轉流醫師保持聯系，及時檢查和調整探頭、線路(或管路)，以確保監測準確和穩定。超濾能提高血漿膠體滲透壓和紅細胞壓積，將紅細胞壓積提高至33%～35%，使血流動力學得到了良好恢復，有利于心功能的改善;但超濾時動脈血壓有時會偏低，巡回護士需嚴密監測動脈壓和紅細胞壓積的變化。準備除顫器、臨時心臟起搏器等，以備急用。
2.7 器械和材料 患兒的心肌組織發育不成熟，手術視野小，故所用的手術器械和材料應與其相匹配，要求精細、損傷小、易操作、方便手術，如小號胸撐、嬰兒型主動脈阻斷鉗、細齒無損傷鑷、顯微持針器、9 mm 或13 mm針的5/0、6/0 prolene線、8 mm或9 mm 針的5/0、4/0帶墊片滌綸線、16或18號胸腔引流管等。用小兒進口胸骨鋼絲(12 mm×28 mm)縫合胸骨，3/0彎紐線縫皮膚。
2.8 術中配合 小兒皮膚嫩，在進行各項操作時應特別注意，為了避免皮膚燒傷，各穿刺部位及手術切口用碘伏消毒。在固定體外循環管道時應將剖胸單提起再夾固定鉗避免夾傷皮膚。因為低體重和小嬰兒的心內直視手術，手術視野小，有一定的難度，器械護士熟悉每個手術的方法和每個操作步驟，跟蹤手術全過程傳遞器械和配合手術的每個動作要做到主動、準確、快捷、輕柔，減少或避免不必要的重復或誤傳。臺上醫護有效配合，是在最短的時間內成功完成手術的關鍵之一。
3 小結
低齡兒的手術極富挑戰性，手術的成功，與手術護理配合有著密切的聯系，通過149例手術，我們總結出一套適合低年齡患兒的手術配合經驗。手術過程中，巡回護士安置體位，協助降溫，了解尿量，觀察生命體征，并與手術、麻醉、體外循環醫師密切配合。器械護士合理選擇手術器械與材料，每個傳遞步驟準確無誤。護士扎實的理論基礎、良好的溝通技能、豐富的臨床經驗、果斷的判斷能力、嫻熟的配合技巧都是保證手術成功的關鍵。
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【心理護理論文】如何做好急診患者的心理護理
來急診科就診的患者多表現為意外、突然、缺乏心理準備。急診科護士首先接觸患者，護士的語言行動都會對患者產生很大影響。因此，接診護士應敏捷、冷靜、沉著、和藹、有序地處理各種復雜情況，用溫和的語言安慰患者，減輕其恐懼心理，取得患者的信任，使患者身心處于最佳狀態，我從事急診護理30年，從中有了一些切身的感受，供大家參考。
1 恐懼心理 在臨床中100%患者具有不同程度的恐懼心理。多數患者是突然遭受意外傷害，缺乏思想準備。表現為驚慌失措，恐懼萬分，迫切要求盡快得到最佳治療護理。對入院進行的各項檢查治療缺乏認識，還會增加患者的痛苦。
2 急躁心理 由于突然患病，伴隨的外傷、出血、傷殘等，都會對患者產生不利的心理刺激。身體上的痛苦、精神上的失落，以及后悔恐懼交織在一起，表現出急躁不安，甚至不配合治療。
3 焦慮孤獨心理 多數外傷患者以中青年為主，大多正處在事業和家庭的關鍵時期。外傷的傷勢重，病情變化快，擔心肢體傷殘是否能恢復，心理功能也相繼遭到損害。加之發生突然，患者家人不能及時到醫院，在搶救室、監護病房遠離親友、家屬，探視的時間受限，因而引起患者的隔離感和孤獨感。
4 其他外傷原因 也就有各種不同的心理活動，如有的患者因車禍或打架致傷，除有以上心理活動外，還可能擔心醫護人員不能根據病情做出正確處理或有偏向。還有的個別患者不能如實敘述病情或故意把病情說重，給診斷和治療帶來困難。因此，對一些有糾紛因素存在的患者，除積極給予治療外，還應針對其心理活動，高度熱情地對待患者，耐心向患者講明救死扶傷、一視同仁、秉公辦理的原則，取得患者信任。
5 積極主動并以嫻熟的護理技術，準確及時地給予各種搶救措施。盡快采取如：吸氧、輸液、輸血、包扎、止血、固定等措施，維持生命體征平穩，解除患者痛苦，減輕疼痛。使患者看到生命希望，樹立患者戰勝疾病的信心。根據醫囑適當給予鎮靜劑，盡量減少患者的恐懼、焦慮心理。
6 樹立時間就是生命的觀念，抓住搶救的黃金時間以認真負責的精神對待患者，看到患者和家屬主動上前迎接，迅速安排搶救室，詢問病情的同時應評估病情，盡快采取相應的急救措施。使患者增強安全感，能盡快配合搶救治療。
7 做好說服開導工作，消除患者急躁情緒。對需要急診手術的患者，要向家屬說明手術的緊迫性和必要性。說明手術的目的、一般步驟及手術過程中可能出現的情況，增強患者和家屬的信心。對有些病情不宜向患者交代的切勿在患者面前交代和議論，以免影響患者的情緒。
8 熱情關心患者，盡可能多地接觸患者，多與患者交談。解除患者的孤獨感，尤其是傷殘患者生活能力下降，飲食、起居要妥善安排，使患者感到醫院的溫暖。在不影響治療、監護的情況下，鼓勵家屬和親友探視，以解除患者的孤獨感。
9 腹痛患者的護理 急腹癥時患者腹痛劇烈，多有迫切要求止痛的心理，認為醫院不給用止痛藥就是不積極治療，有煩躁、厭問、不信任的心理。對此類患者應盡快明確診斷、耐心解釋不能隨便使用止痛藥的道理，盡快解除患者疼痛。
10 服毒自殺患者的護理 此類患者多有家庭、事業等因素，多處于狹隘的心理狀態，心理變化復雜，故意不合作，洗胃過程不配合，故意拖延時間而失去搶救時機。對此類患者因根據情況開導，以同情的語言去感化，使其認識到生命的可貴，不應輕易放棄生命。
11 對患者和家屬的心理安慰急診患者多病情危重，甚至處于瀕死狀態，患者家屬難免有各種不同復的心理。
12 對驚慌失措、哭啼家屬應先用溫和的語言勸說他們離開，以免影響患者的情緒，使他們安下心來相信我們的治療與護理。
13 對比較鎮靜的家屬可如實的告訴患者情況及準備采取的診斷和治療過程，爭取他們向患者做好解釋工作，使搶救、治療工作順利進行?？傊?，急診科護理人員在護理過程中，應不斷提高思想和業務素質，方法要妥當，內容要科學，態度要和藹，情感要真誠，委屈要克制，善于忍耐。對患者的過激言行切勿計較，不能與患者爭吵。要充滿同情心，耐心勸導，語言要藝術，待患者如親人，調動患者戰勝疾病的積極因素，幫助其樹立信心，從而有利于患者的治療和康復。
【關鍵詞】 新生兒股骨骨折;垂直懸吊牽引;護理
新生兒股骨骨折是產傷骨折中最常見的骨折[1]，發病率約為0.13‰[2]。新生兒出生后即行體格檢查中很少發現股骨損傷的征象，多在出生后一周內出現傷肢大腿腫脹和不活動，被動活動傷肢引起哭鬧等，經X線攝片確診，平均診斷時間為生后6.3天(1～21天)[2]。嬰幼兒骨骼具有它的特殊性，塑形能力強，愈合快，所以不強求手術復位[3]。醫學論文發表臨床常用的治療方法有：垂直懸吊皮牽引、連衣挽具治療、夾板固定、腹部固定等。我科采用暖箱內垂直懸吊皮牽引治療新生兒股骨骨折2例，獲得滿意效果，現將護理經驗報告如下。
1 臨床資料
1.1 病例介紹 例1，為G2P2 孕33周臀位順娩出生男嬰，體重2050g，出生3h發現右下肢外展位活動受限，攝片示右股骨中上1/3骨折。因該嬰早產，體重輕，皮膚嫩，骨科會診后予右下肢小夾板固定術，同時吸氧，預防感染營養支持治療，4天后攝片示“對位不佳”，既改用暖箱內雙下肢垂直懸吊海綿貼占皮牽引治療，住院39天(2004年6月1日―2004年7月9日)攝片示“右側股骨骨折原發骨痂形成，斷端對位良好”，予辦理出院。 例2，為G3P3孕36周多胎臀位剖宮產分娩三胎之小，女，體重2300g,Apgar評7分，經加壓給氧后評分9分，即擬“早產兒輕度窒息”入新生兒室，入暖箱，同時輸液預防感染營養腦細胞支持治療。3.5天發現該嬰左下肢外展位，左大腿上1/3處腫脹明顯，攝片示“左側股骨干斜行完全性骨折?！惫强茣\后行雙下肢懸吊皮牽引治療住院49天，攝片示“左側股骨骨折處大量骨痂形成，兩斷端無明顯移位，愈合良好?！庇柁k理出院。
1.2 治療方法 我科選用上海合力醫療機械廠生產的8802型嬰兒培養箱，調節暖箱適宜溫濕度，在暖箱的嬰兒足側頂部正中沿嬰兒身體縱軸向兩側各7～8cm處鉆一小孔，除去患兒所有衣服，穿紙尿褲，雙下肢皮膚清潔后，從嬰兒大腿根部沿大腿內側貼寬膠布，延長超足底約3cm，自制一橫弓，內墊硬紙板，橫弓中間鉆小孔引一牽引線穿暖箱頂端小孔后，兩條牽引線相系固定，調整患兒臀部離開箱內床面約2cm,大腿貼寬膠布外兩側用長條形海綿條保護，外加繃帶包扎。期間觀察患兒下肢軸線與軀干軸線之間的角度不大于90°，分別與固定牽引一周后和二周后，出院前攝片復查，同時在牽引一周左右加用維生素AD鈣劑等促骨痂形成。
